经皮气管切开与传统气管切开在ICU的优势

气管切开手术是ICU病房对危重患者进行抢救和治疗的一种重要的手段，重型脑伤及脑血管意外患者在治疗中常需行气管切开治疗。传统气切因时间长，创伤大，手术难度大，出血及术后并发症多，不仅增加了患者的痛苦，也增加了患者入住ICU的住院天数及总体费用。

经皮气管切开术是一种简单、快速和微创的手术方法，随着近些年不断的成熟，特别适用于危重患者的治疗，其同传统的手术方法相比，不仅手术难度降低，而且创伤小，手术带来的并发症及危险性降低，开展后在ICU病房中的总体治疗费用降低，在危重症医学领域已经得到认可，并在临床得到广泛应用。目前在我国经济发达地区及大型三甲医院已广泛应用，但在西部基层医院仍未得到普及。本研究做了相关探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组需要进行器官切开的颅脑损伤，脑血管意外患者208例。其中，男128例，女80例，年龄45～83岁，平均年龄66岁。重症颅脑损伤152例，脑血管意外56例。将208例患者随机分为PDF组106例和ST组102例。两组患者在年龄，性别，病种等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

ST由耳鼻喉科医师采用常规方式在手术室完成，PDT由ICU医师采用一次性微创器械，应用seldinger技术完成，所有患者均有气管切开指征。

1.2.1 ST组

患者采取仰卧位，头部由一人扶住，保持正中位，肩下垫一小枕，头部后仰，使气管向前突起，暴露明显。将手术部位及附近进行消毒处理后，自甲状软骨下缘胸骨上窝处进行局部麻醉。沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，用血管钳沿中线逐层进行钝性分离。同时用拉钩向两侧分离组织，暴露手术野直看到气管前壁，于2-4气管环处，用尖刀自上向下挑开2个气管环，以弯钳撑开气管切口，放入气管套管，气囊充气。将气管套管用袋子固定于颈部，皮下塞一块凡士林纱布止血，用一块开口纱布垫于伤口于套管之间。在手术过程中，因要充分暴露手术野，气管。通常需要2名以上医师协同操作。对于头颈粗短，肥胖的患者手术难度明显加大，同时也极易发生感染，出血或伤及其他组织。

1.2.2 PDF组

采用一次性微创气管切开器械包，其中包含套管针，J型导丝，导引导管，扩张器，犀牛角扩张器，无菌塑料手术刀和注射器组成。经皮气管切开体位，手术定位及术前准备同ST。在二、三软骨间隙麻醉后，选定2、3或3、4气管软骨间隙为穿刺点，将皮肤横切开一个1～1.5cm的切口，用注射器抽取2ml的生理盐水，并用套管针在相应的软骨环之间穿刺，直到有空落感，并出现大量的气体被抽出时，可固定套管针取下注射器，沿套管针将J形导丝往气管内引入几厘米，导丝的远端标记抵达皮肤水平。将外套管拔出，沿导丝送入扩张器进行初步扩皮，后再沿导丝送入带有导引导管的犀牛角扩张器扩张皮下组织，将气管套管沿导丝置入切口内，随后将导丝和导引导管取出，气囊充气，用带子将气管套管固定于颈部。

1.3统计学方法

采用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料行χ2检验，设定检验水平a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

两组患者各项观察指标比较（见表1和表2），PDF组的切口愈合时间、切口长度以及手术所需时间短于ST组，术中出血量少于ST组（P<0.05）。

对两组并发症发生情况进行对比分析可知，PDF组的并发症发生例数少于ST组（P<0.05）。

对两组入住ICU病房的时间进行对比，PDF组入住ICU病房的时间显著少于ST组（P<0.05）。见表3。

对两组入住ICU病房的日费用与总体费用进行对比，PDF组入住ICU病房的日费用与总体费用显著少于ST组（P<0.05）。

3 讨论

在重症医学中，气管切开是ICU较长时间保留对需要气管插管的重症患者经常采取的一种治疗方法。长时间的气管插管，因放置时间过长及套囊压迫等情况，可使患者出现气管粘膜损伤及气管-食管痿的并发症。气管切开不仅可以减少这种并发症发生，还可使吸痰更加容易，利于分泌物的排除，控制和减少肺部感染等并发症的发生。

Shelden等1955年提出了经皮气管切开术，随着这项技术不断完善，目前已经部分替代了传统的气管切开方法，临床应用日益普遍。经皮气管切开微创术的开展是21世纪ICU的一个重要进展。该技术与传统气管切开技术相比，存在明显优势。PDF组各项指标均优于ST组，P<0.05。

通过临床应用这一技术，我们体会如下。PDF的重要意义在于：

①操作简单快捷，组织损伤小，大大降低了操作难度和时间，符合目前微创手术治疗趋势。传统气管切开术多需在手术室进行，要求有经验且技术娴熟的高年资医师操作，而经皮气切可由一线重症医师在床旁操作，不需要手术室的设备和条件，不仅节省了手术室费用，而且也减少了到手术室的风险；

②并发症较少。拔管后切口愈合好，瘢痕小；

③患者入住ICU的时间明显缩短；

④患者入住ICU的经济费用明显减少。

在患者对当代质量要求日益提高，主张微创治疗的今天具有重要的现实意义。尤其在我国中西部地区的基层医院也适用。对于ICU的危重患者，尤其是需要紧急进行气管切开的患者，有很大的应用价值。需要说明的是，进行研究的所有病例都是在ICU严密监护下进行的，普通病房要进行此项操作应谨慎。